ATENDIMENTO AO GRANDE QUEIMADO
QUEIMADURAS
Queimadura: lesão resultante da ação do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo. Pode ser provocada por um agente aquecido, agentes químicos (lesões cáusticas semelhantes à lesão térmica) ou descarga elétrica. Esses agentes agem no tecido de revestimento, causando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas profundas como tecido subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
• Dados epidemiológicos
• 80% dos queimados tem queimaduras < de 20% da Superfície Corpórea Queimada.
Estatística Brasil
• 10000000 acidentes/ano
• 100.000 atendimentos hospitalares
• 2500 mortes/ano
• 2/3 ocorrem no domicilio
A pele
É o nosso revestimento externo do corpo, constituindo o seu maior órgão. Ocupa aproximadamente cerca de 15% do peso do corpo e é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme.
Funções da pele
• Manutenção da temperatura corporal;
• Regulação e conservação dos fluídos do organismo (barreira a perda de água por evaporação);
• Excreção do suor e eletrólitos;
• Secreção de óleos que lubrifiquem a pele
• Atividade metabólica (produção de vitamina D);
• Proteção contra o meio através da sensação de toque, pressão e dor;
• Aspecto e individualização estética.
Grau da lesão
• Queimadura de primeiro grau - O traumatismo e a lesão celular ocorrem apenas na parte externa da epiderme.
• Queimadura de segundo grau ocorre uma destruição das camadas da epiderme e as camadas superiores da derme, ela se divide em duas: a superficial (a lesão ocorre através da epiderme e até as camadas superiores da derme). e a profunda (a destruição da epiderme e uma grave lesão também da camada dérmica).
• Queimadura de terceiro grau
• Todas as camadas epidérmicas e dérmicas estarão completamente destruídas, e a camada subcutânea lesionada.
• Queimadura de quarto grau (elétrica) - Este tipo de queimadura envolve a completa destruição de todos os tecidos, desde a epiderme até (e inclusive) o tecido ósseo subjacente.
Tipos de queimaduras
• Físicos: temperatura; vapor, objetos aquecidos, água quente, chama, etc.
• Eletricidade: corrente elétrica, raio, etc.
• Radiação: sol, aparelhos de raio X, raios ultravioletas, nucleares, etc.
• Químicos: produtos químicos; ácidos, bases, álcool, gasolina, etc.
• Biológicos: animais; lagarta-de-fogo, água-viva, medusa; e vegetais: o látex de certas plantas, urtiga, etc.
Gravidade das Queimaduras
• A gravidade de uma queimadura depende da quantidade de tecido afetado e da profundidade da lesão, que se descreve como de primeiro, de segundo ou de terceiro grau.
• As queimaduras de primeiro grau são as menos graves. A pele queimada torna-se vermelha, dolorida, muito sensível ao tato e úmida ou inchada. A área queimada torna-se branca ao tocá-la ligeiramente, mas não se formam bolhas.
• As queimaduras de segundo grau provocam um dano mais profundo. Formam-se bolhas na pele, cuja base pode ser vermelha ou branca, as quais estão cheias de um líquido claro e espesso. A lesão, dolorosa ao toque, pode tornar-se branca ao tocá-la.
• As queimaduras de terceiro grau provocam uma lesão ainda mais profunda. A superfície cutânea pode estar branca e amolecida ou negra, carbonizada e endurecida. Como a zona queimada pode ter uma coloração pálida, pode-se confundi-la com pele normal nas pessoas de tez clara, embora não se torne branca ao tato. Os glóbulos vermelhos danificados da zona lesionada podem fazer com que a mesma adquira uma cor vermelha intensa.
• Em certos casos, na pele queimada aparecem bolhas e os pêlos desta zona costumam ser facilmente arrancados pela raiz. A área afetada perde a sensibilidade ao toque. Geralmente, as queimaduras de terceiro grau não doem, porque os terminais nervosos da pele ficam destruídos.
Estágios da queimadura
Métodos de avaliações
• Diversos métodos são empregados para estimar a SCT afetada pelas queimaduras; dentre eles estão as regras dos noves, o método de Lund e Browder e o método de Palma. Esses métodos ajudam a equipe de tratamento e transferência do paciente para um centro de queimados.
Regra dos Noves
Um método comum, a regra dos Noves, é uma maneira rápida para estimar a extensão das queimaduras em adultos. O sistema divide o corpo em múltiplos de nove. A soma total dessas partes é igual à área de superfície corporal total e é uma importante medida na gravidade da lesão (Shukla & Sheridan 2008).
Método de Lund e Browder
Um método mais exato para estimar a extensão de uma queimadura é o método de Lund e Browder, o qual reconhece o percentual da área de superfície de várias regiões anatômicas, principalmente da cabeça e das pernas, à medida que se relaciona com a idade do paciente. Ao dividir o corpo em áreas muito pequenas e fornecer uma estimativa da proporção da SCT ocupada por cada parte do corpo, podemos obter uma estimativa confiável da SCT queimada. A avaliação inicial é feita na chegada do paciente ao hospital e é revisada dentro das primeiras 72 h, porque a demarcação da ferida e sua profundidade se apresentam com maior clareza nesse momento.
MÉTODO DA PALMA
Nos pacientes com queimaduras espalhadas ou para uma rápida avaliação pré-hospitalar, o método da palma pode ser empregado para estimar a extensão das queimaduras. O tamanho da palma do paciente, não incluindo a área da superfície dos dedos, comporta aproximadamente 1% da SCT. A palma do paciente sem os dedos equivale a 0,5% da SCT e serve como uma medida geral para todos os grupos etários (Shukla & Sheridan, 2008).
Atendimento ambulatorial
• Pequenos queimados;
• Médio queimados com condição de realizar cuidados e curativos no domicilio
Atendimento hospitalar
• Grandes queimados;
• Médios queimados sem condições de cuidados domiciliares;
• Idosos ou crianças em idade tenra;
• Queimaduras da face e pescoço;
• Queimaduras incapacitantes;
• Queimaduras graves de períneo;
• Lesão por inalação.
Inicio do atendimento
• A primeira preocupação da equipe é com a sua segurança, que se aplica em qualquer situação, mas devendo ser reforçada ao atender vitimas de queimaduras em ambientes hostis. Cuidados com as chamas, os gases tóxicos, a fumaça e o risco de explosão ou desabamento.
• Realizar ABC
• Realizar escala de Glasgow
Interrupção da queimadura: é o segundo passo no atendimento à vítima e deve ser feito na seguinte sequencia:
• Extinguir as chamas sobre a vítima ou suas roupas;
• Remover a vítima do ambiente hostil;
• Promover o resfriamento da lesão e de fragmentos de roupas ou substâncias como o asfalto, que estejam aderidos ao corpo do queimado.
• Lavar o local com água corrente em abundância.
Queimaduras que envolvam vias aéreas são graves podendo levar a obstrução das superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir as vias aéreas inferiores, enquanto as produzidas por calor seco atingem apenas as vias aéreas superiores.
Os pacientes vítimas de queimaduras admitidos no Hospital devem triados conforme o protocolo e encaminhados para o tratamento conforme a gravidade do trauma.
Queimaduras pequenas, pacientes estáveis:
Analgesia venosa;
Limpeza das áreas acometidas com clorexidine degermante 2% e soro fisiológico;
Observação: em casos de queimaduras de primeiro grau não estão indicados curativos oclusivos ou uso de pomadas especiais. Orientar hidratação da pele.
Obter preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso mesmo em área queimada. Somente na impossibilidade desta, utilizar acesso venoso central.
Sonda vesical de demora para controle de diurese para queimaduras acima de 20% em adultos e 10% em crianças.
MONITORIZAÇÃO
Observar as medidas de isolamento e de lavagem das mãos no contato com cada paciente.
Determinar a extensão e a profundidade das lesões e observar sinais de infecção da ferida logo no primeiro curativo e todos os dias durante o banho do paciente.
Verificar a hemodinâmica do paciente com pressão não invasiva ou pressão intra-arterial em caso de instabilidade hemodinâmica.
Observar a função pulmonar e cardíaca e oximetria de pulso.
Verificar a presença, volume e característica da diurese.
Verificar a função do trato gastrointestinal e estado nutricional.
Avaliar o estado mental e emocional do paciente.
• O conhecimento das circunstâncias que rodearam o acidente é extremamente importante no tratamento da vítima.
• Essa informação poderá obter-se da própria vítima ou por testemunhos do acontecimento.
• Os dados devem incluir:
• Como ocorreu o acidente;
• Quando ocorreu;
• Duração do contato com o agente causal;
• Local (recinto fechado sugere a possibilidade de inalação de fumo e/ ou envenenamento com monóxido de carbono);
• Se houve explosão (sugere a possibilidade de outras lesões).
Alterações Cardiovasculares
A hipovolemia é a consequência imediata da perda de líquidos, resultando em perfusão e aporte diminuído de oxigênio. À medida que a perda de liquido continua e o volume vascular diminui, o débito cardíaco continua a cair e a pressão arterial cai, esse é o inicio de Choque por queimadura. Em resposta, o sistema nervoso simpático libera catecolaminas, resultando em aumento na resistência periférica (vasoconstrição) e o aumento do pulso. A vasoconstrição periférica diminui ainda mais o debito cardíaco.
Alteração Pulmonar
A lesão por inalação é causa principal de morte em vitimas de incêndio e apresenta um impacto significativo sobre a capacidade de sobrevivência de um paciente queimado. A deterioração em pacientes gravemente queimados pode ocorrer sem evidência de uma lesão por inalação de fumaça.
Alterações Hidro-eletrolíticas
O edema é definido como a presença de liquido excessivo nos espaços teciduais (Lund, 1999). Conforme observado nas queimaduras que afetam menos de 25% da ASCT, a perda da Integridade capilar e o deslocamento de liquido é localizado na própria queimadura, resultando em formação de bolha e edema apenas na área da lesão. O edema nas feridas por queimaduras pode ser reduzido evitando liquido excessivo durante o período inicial pós – queimadura, a reanimação além do necessário aumentará a formação de edema no tecido queimado e no não queimado.
Alterações Renais
A alteração renal pode estar alterada em decorrência do volume sanguíneo diminuído, A destruição dos eritrócitos no sitio da lesão resulta hemoglobina livre na urina. Quando a lesão muscular acontece (por exemplo: a partir de uma queimadura elétrica) a mioglobina é liberada a partir das células musculares e excretada pelos rins.
Alterações Termorregulares
A perda da pele também resulta em uma incapacidade de regular a temperatura corporal. Os pacientes com lesões por queimaduras podem, por conseguinte, exibir baixas temperaturas corporais nas primeiras horas depois das lesões.
Alterações Gastrintestinais
Duas complicações gastrintestinais potenciais podem acontecer: o íleo paralítico (ausência da peristalse intestinal) e a úlcera de Curling. A peristalse e os sons abdominais diminuídos são manifestações do íleo paralítico decorrente do trauma da queimadura.
Terapia nutricional
• A terapia nutricional tem grande importância, diminui a taxa de mortalidade, porque melhora a resposta imunológica e A cicatrização da ferida.
• Se a vitima não puder realizar alimentação por via oral, deve-se realizar pela via enteral.
• O início da terapia enteral durante as 6 primeiras horas pós injuria é relatado como seguro e eficiente, revertendo várias das mais importantes alterações metabólicas e hormonais da queimadura.
• Grandes injúrias térmicas induzem aumento acentuado na taxa metabólica basal. Na fase imediata após a queimadura, as necessidades energéticas do paciente queimado se aproximam do limite da reserva fisiológica, excedendo em até duas vezes os níveis calóricos basais exigidos por uma pessoa saudável.
• Pacientes queimados não recebem nutrição adequada:
• Instabilidade hemodinâmica
• Íleo paralítico
• Jejum para procedimentos cirúrgicos e exames diagnósticos.
• Disfagia (queimaduras da face, ingestão química)
• Anorexia e Êmese
• Diarréia
• Mal absorção, medicações, antibióticos, hipoalbuminemia, isquemia intestinal, atrofia da mucosa pelo jejum prolongado.
Infecção e Necrose
• A pele íntegra é a primeira e principal barreira contra a invasão bacteriana, mas em pacientes queimados a pele está destruída. Os tecidos desvitalizados, a presença de proteínas degradadas e a queda no suprimento de oxigênio proporcionam um excelente meio para o desenvolvimento e proliferação de microrganismos patogênicos. Além disso, a obstrução vascular por lesão térmica dos vasos dificulta a chegada de antibióticos e de componentes celulares do sistema imune à área queimada. Os sinais locais de infecção da ferida incluem: coloração enegrecida da área queimada, evolução de uma necrose parcial para uma necrose total, coloração esverdeada do tecido subcutâneo, aparecimento de vesículas em lesões cicatrizadas, descolamento rápido do tecido necrótico e aparecimento de sinais flogísticos (hiperemia e edema) em áreas próximas às queimaduras.
Cuidados importantes com a Queimadura
• Nunca aplicar sal, açúcar, pasta de dente, pomadas ou qualquer outro produto caseiro, pois eles podem complicar a queimadura e dificultar o diagnóstico;
• Não aplicar gelo diretamente sobre o local afetado;
• Evitar pomadas ou remédios naturais, assim como qualquer medicação não preescrita por médicos. Em caso de ingestão de produtos cáusticos ou queimaduras em boca e olhos, lavar o local com bastante água corrente e procurar o pronto-socorro;
• Não tocar a área afetada.
• Não tentar retirar pedaços de roupa grudados na pele. Se necessário, recortar em volta da roupa que está aderida a pele queimada
• Não cobrir a queimadura com algodão.
• História médica pregressa como alergias ou doenças prévias;
• Pesquisar maus tratos nas crianças
• Pesquisar histórias de quedas ou traumas associados
Infecção e Necrose
A pele íntegra é a primeira e principal barreira contra a invasão bacteriana, mas em pacientes queimados a pele está destruída. Os tecidos desvitalizados, a presença de proteínas degradadas e a queda no suprimento de oxigênio proporcionam um excelente meio para o desenvolvimento e proliferação de microrganismos patogênicos. Além disso, a obstrução vascular por lesão térmica dos vasos dificulta a chegada de antibióticos e de componentes celulares do sistema imune à área queimada. Os sinais locais de infecção da ferida incluem: coloração enegrecida da área queimada, evolução de uma necrose parcial para uma necrose total, coloração esverdeada do tecido subcutâneo, aparecimento de vesículas em lesões cicatrizadas, descolamento rápido do tecido necrótico e aparecimento de sinais flogísticos (hiperemia e edema) em áreas próximas às queimaduras.
Tratamentos das Lesões
• Escarotomias: São cortes a nível da pele, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objetivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolêmica em que existe um grande edema.
• Fasciotomias: São cortes a nível da pele que vão até ao músculo, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objetivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolêmica em que existe um grande edema.
• Desbridamento: Este procedimento deve ser realizado precocemente de modo a acelerar o processo de cicatrização, minimizando as sequelas funcionais e estéticas. Consiste na limpeza dos tecidos desvitalizados.
Desbridamento autolítico
• Ocorre naturalmente em todas as feridas onde existe um processo altamente seletivo que envolve células (ex: macrófagos) que liquidificam e separam espontaneamente o tecido necrótico do tecido saudável.
• Desbridamento mecânico: É um método que remove fisicamente os detritos da queimadura. Pode ser feito através da raspagem com uma compressa úmida, pinça, tesoura.
• Enxerto: Procedimento realizado sempre que não existe uma epitelização espontânea da área afetada. Podem ser realizados em “placa”, isto é, com a pele inteira tal como foi retirada da zona doadora e aplicado diretamente sobre a área queimada, (geralmente utilizado nas mãos, face e região cervical, áreas mais visíveis). Pode ser feito também em quando existe pouca pele disponível para recolha.
Antibioticoterapia
Iniciar o uso de antibióticos sistêmicos na suspeita de infecção sugerida pelos achados clínicos, características da ferida e exames complementares.
Na presença de infecção, escolher o antibiótico após a coleta dos exames, enquanto os resultados não estiverem disponíveis:
Dentro das primeiras 72 horas da admissão, iniciar com cobertura para micro-organismos gram positivo.
Após o 3 dia de internação, iniciar a cobertura para micro-organismo gram negativo.
Tratamento da dor
Utilizar preferencialmente os opióides, sendo a morfina a droga mais utilizada, podendo ser administrada mais frequentemente de maneira intermitente e em algumas situações de forma contínua em bomba de infusão.
• Tratamento hiperbárico adjuvante observa-se redução no tempo de cicatrização e melhor aspecto das lesões; mantendo a integridade microvascular, minimizando o edema e promovendo essencial substrato necessário à vitalidade dos tecidos.
Lembrando que
• As queimaduras extensas são consideradas feridas com alto risco de desenvolver tétano. A profilaxia do tétano deverá ser feita em todos os pacientes queimados, principalmente naqueles com lesões profundas com importante comprometimento isquêmico tecidual, sem vacinação ou com vacinação incompleta ou desconhecida.
• Nos pacientes que nunca foram vacinados, ignoram ou cuja última dose de reforço tenha sido feita há mais de 10 anos, deve-se iniciar vacinação com toxóide tetânico e prescrever imunoglobulina antitetânica na dose de 250 a 500 U IM.
Malhas Compressivas
• Existem peças em malha compressiva desenvolvidas especialmente para beneficiar a saúde dos usuários ou também por questões estéticas, mas nos dois casos os benefícios à saúde são muitos. Na linha de produtos para saúde, existem as peças feitas para serem usados no período de recuperação de algumas cirurgias, como mastectomia, lipoaspiração, ou mesmo queimaduras.
SULFADIAZINA DE PRATA
• É uma pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1%.
• Pode ser associada: nitrato de cério, acidohialurônico.
• Mecanismo de ação:
• Prata: confere características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais, provoca precipitação proteica e age diretamente na membrana citoplasmática bacteriana.
• Modo de usar:
• Frequência de troca é recomendada
• a cada 12 horas.
HIDROGEL
• Composição: carboximetilcelulose + propilenoglico + água (70 a 90%)
• Ação: debridamento autolitico/ remove crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas.
• Forma de apresentação: Amorfo e placa
HIDROCOLÓIDE
• Composição: carboximetilcelulose + gelatina + pectina.
• Forma de apresentação: amorfo e placa
• Ação: é hidrofílico, absorve o exsudato da ferida, formando um gel viscoso e coloidal que irá manter a umidade da ferida.
ALOE VERA – BABOSA
• Trata-se de curativo não aderente com aloe Vera. É empregado como gaze não aderente.
• Pode ser utilizado in natura.
• É indicado: queimaduras de primeiro e segundo grau, ulcerações refratárias, dermatite de contato periostomia.
• Modo de usar: Frequência de troca 12 à 24 horas.
REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA
• Cateterizar preferencialmente a veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial:
• Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/% superfície corporal queimada, de Ringer com lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura;
Formula de Parkland
Salgadão
• Administrar Ringer lactato ou soro fisiológico intravenoso, 2.000 mL em adultos e 20 mL/kg para crianças, preferencialmente através de uma ou duas veias periféricas grossas. O Ringer lactato é o mais utilizado para reposição hídrica nas primeiras 24 horas, porque é semelhante ao líquido intravascular. Podemos utilizar a solução hipertônica a 7,5% de cloreto de sódio nos pacientes que chegam em choque e que não respondem ao uso de 2.000 mL de Ringer lactato. A solução de cloreto de sódio a 7,5% é constituída por 35 mL de NaCl a 20% e 65 mL de soro fisiológico, fazendo-se, assim, 100 mL de uma solução hipertônica a 7,5% de cloreto de sódio, popularmente conhecida como “salgadão“.
NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
• NHB São estados de tensão consciente ou inconsciente, resultantes dos desequilíbrios hemodinâmicos dos fenômenos vitais.
• Segundo Wanda Horta classificam-se em necessidades psicossociais e psicológicas
TABELAS TERMINAR
• Cuidados Locais
• Profilaxia do tétano.
• Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.
• Remoção de contaminantes
• Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face.
• Verificar lesões de córnea;
• Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção imediata;
• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é exotérmica, podendo agravar a queimadura;
• Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados.
• Queimaduras em áreas especiais
• Geralmente, um paciente com queimadura de face necessita de, no mínimo, 48 horas de internação hospitalar para observação. As primeiras horas são cruciais, visto que os pacientes podem desenvolver edema intenso da face (pela intensa vascularização), o que compromete as vias aéreas superiores e pode instalar um quadro de insuficiência respiratória aguda. O local de ocorrência e o agente causal são relevantes para avaliar o risco de comprometimento das vias aéreas. Na suspeita de lesão por inalação, o paciente deverá ser monitorado rigorosamente. É importantíssima a avaliação do envolvimento do trato respiratório, posto que é um grande determinante na mortalidade.O tratamento cirúrgico também é recomendado para queimaduras de espessura parcial ou total de face, as quais não cicatrizaram após um período de duas a três semanas. As complicações das queimaduras faciais podem ser infecção, retrações cicatriciais e comprometimento das estruturas da face, como pálpebras, nariz e lábios.
• Fase de reparação aguda
• A fase aguda do tratamento começa no final da fase de reanimação até à cicatrização das lesões, sendo a sua duração variável. Se tratar de uma lesão de espessura parcial, a fase aguda prolonga-se por 10 a 20 dias; se a queimadura for uma lesão de espessura total, numa grande porcentagem do corpo, exigindo enxertos de pele, a fase aguda poderá durar meses.
• Durante a fase aguda, há dois princípios orientadores a respeitar: tratamento das lesões da queimadura, e evitar, detectar e tratar as complicações. As complicações mais comuns são: infecção (septicemia e pneumonia), doença renal e falência cardíaca.
• Fase de Reabilitação
• A reabilitação como 3ª fase inicia-se quando a queimadura está reduzida a menos de 20% da área da superfície corporal e o doente seja capaz de assumir uma parte dos cuidados.
• No entanto é uma preocupação a ter desde o dia do internamento.
• Os princípios do internamento visam à recuperação funcional e cosmética e a recuperação de um lugar produtivo na sociedade por parte do doente. A reabilitação prolonga-se até que o doente atinja um nível máximo de ajustamento emocional e físico.
•
Tratamentos das Lesões
d
• Escarotomias: São cortes a nível da pele, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objetivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolêmica em que existe um grande edema.
• Fasciotomias: São cortes a nível da pele que vão até ao músculo, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objetivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolêmica em que existe um grande edema.
• Desbridamento: Este procedimento deve ser realizado precocemente de modo a acelerar o processo de cicatrização, minimizando as sequelas funcionais e estéticas. Consiste na limpeza dos tecidos desvitalizados.
• Desbridamento autolítico
• Ocorre naturalmente em todas as feridas onde existe um processo altamente seletivo que envolve células (ex: macrófagos) que liquidificam e separam espontaneamente o tecido necrótico do tecido saudável.
• Desbridamento mecânico: É um método que remove fisicamente os detritos da queimadura. Pode ser feito através da raspagem com uma compressa úmida, pinça, tesoura.
• Enxerto: Procedimento realizado sempre que não existe uma epitelização espontânea da área afetada. Podem ser realizados em “placa”, isto é, com a pele inteira tal como foi retirada da zona doadora e aplicado diretamente sobre a área queimada, (geralmente utilizado nas mãos, face e região cervical, áreas mais visíveis). Pode ser feito também em quando existe pouca pele disponível para recolha.
• Tratamento Hiperbárico
• Tratamento hiperbárico adjuvante observa-se redução no tempo de cicatrização e melhor aspecto das lesões; mantendo a integridade microvascular, minimizando o edema e promovendo essencial substrato necessário à vitalidade dos tecidos.
• Lembrando que
• As queimaduras extensas são consideradas feridas com alto risco de desenvolver tétano. A profilaxia do tétano deverá ser feita em todos os pacientes queimados, principalmente naqueles com lesões profundas com importante comprometimento isquêmico tecidual, sem vacinação ou com vacinação incompleta ou desconhecida.
• Nos pacientes que nunca foram vacinados, ignoram ou cuja última dose de reforço tenha sido feita há mais de 10 anos, deve-se iniciar vacinação com toxóide tetânico e prescrever imunoglobulina antitetânica na dose de 250 a 500 U IM.
• Malhas Compressivas
• Existem peças em malha compressiva desenvolvidas especialmente para beneficiar a saúde dos usuários ou também por questões estéticas, mas nos dois casos os benefícios à saúde são muitos. Na linha de produtos para saúde, existem as peças feitas para serem usados no período de recuperação de algumas cirurgias, como mastectomia, lipoaspiração, ou mesmo queimaduras.
• Tipos de Curativo
• SULFADIAZINA DE PRATA
• É uma pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1%.
• Pode ser associada: nitrato de cério, acidohialurônico.
• Mecanismo de ação:
• Prata: confere características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais, provoca precipitação proteica e age diretamente na membrana citoplasmática bacteriana.
• Modo de usar:
• Frequência de troca é recomendada
• a cada 12 horas.
• HIDROGEL
• Composição: carboximetilcelulose + propilenoglico + água (70 a 90%)
• Ação: debridamento autolitico/ remove crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas.
• Forma de apresentação: Amorfo e placa
• HIDROCOLÓIDE
• Composição: carboximetilcelulose + gelatina + pectina.
• Forma de apresentação: amorfo e placa
• Ação: é hidrofílico, absorve o exsudato da ferida, formando um gel viscoso e coloidal que irá manter a umidade da ferida.
• ALOE VERA – BABOSA
• Trata-se de curativo não aderente com aloe Vera. É empregado como gaze não aderente.
• Pode ser utilizado in natura.
• É indicado: queimaduras de primeiro e segundo grau, ulcerações refratárias, dermatite de contato periostomia.
• Modo de usar: Frequência de troca 12 à 24 horas.
• REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA
• Cateterizar preferencialmente a veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial:
• Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/% superfície corporal queimada, de Ringer com lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura;
• Formula de Parkland
• Salgadão
• Administrar Ringer lactato ou soro fisiológico intravenoso, 2.000 mL em adultos e 20 mL/kg para crianças, preferencialmente através de uma ou duas veias periféricas grossas. O Ringer lactato é o mais utilizado para reposição hídrica nas primeiras 24 horas, porque é semelhante ao líquido intravascular. Podemos utilizar a solução hipertônica a 7,5% de cloreto de sódio nos pacientes que chegam em choque e que não respondem ao uso de 2.000 mL de Ringer lactato. A solução de cloreto de sódio a 7,5% é constituída por 35 mL de NaCl a 20% e 65 mL de soro fisiológico, fazendo-se, assim, 100 mL de uma solução hipertônica a 7,5% de cloreto de sódio, popularmente conhecida como “salgadão“.
QUEIMADURAS
Queimadura: lesão resultante da ação do calor direto ou indireto (radiante) sobre o corpo. Pode ser provocada por um agente aquecido, agentes químicos (lesões cáusticas semelhantes à lesão térmica) ou descarga elétrica. Esses agentes agem no tecido de revestimento, causando destruição parcial ou total da pele e seus anexos, podendo atingir camadas profundas como tecido subcutâneo, músculos, tendões e ossos.
• Dados epidemiológicos
• 80% dos queimados tem queimaduras < de 20% da Superfície Corpórea Queimada.
Estatística Brasil
• 10000000 acidentes/ano
• 100.000 atendimentos hospitalares
• 2500 mortes/ano
• 2/3 ocorrem no domicilio
A pele
É o nosso revestimento externo do corpo, constituindo o seu maior órgão. Ocupa aproximadamente cerca de 15% do peso do corpo e é constituída por três camadas: epiderme, derme e hipoderme.
Funções da pele
• Manutenção da temperatura corporal;
• Regulação e conservação dos fluídos do organismo (barreira a perda de água por evaporação);
• Excreção do suor e eletrólitos;
• Secreção de óleos que lubrifiquem a pele
• Atividade metabólica (produção de vitamina D);
• Proteção contra o meio através da sensação de toque, pressão e dor;
• Aspecto e individualização estética.
Grau da lesão
• Queimadura de primeiro grau - O traumatismo e a lesão celular ocorrem apenas na parte externa da epiderme.
• Queimadura de segundo grau ocorre uma destruição das camadas da epiderme e as camadas superiores da derme, ela se divide em duas: a superficial (a lesão ocorre através da epiderme e até as camadas superiores da derme). e a profunda (a destruição da epiderme e uma grave lesão também da camada dérmica).
• Queimadura de terceiro grau
• Todas as camadas epidérmicas e dérmicas estarão completamente destruídas, e a camada subcutânea lesionada.
• Queimadura de quarto grau (elétrica) - Este tipo de queimadura envolve a completa destruição de todos os tecidos, desde a epiderme até (e inclusive) o tecido ósseo subjacente.
Tipos de queimaduras
• Físicos: temperatura; vapor, objetos aquecidos, água quente, chama, etc.
• Eletricidade: corrente elétrica, raio, etc.
• Radiação: sol, aparelhos de raio X, raios ultravioletas, nucleares, etc.
• Químicos: produtos químicos; ácidos, bases, álcool, gasolina, etc.
• Biológicos: animais; lagarta-de-fogo, água-viva, medusa; e vegetais: o látex de certas plantas, urtiga, etc.
Gravidade das Queimaduras
• A gravidade de uma queimadura depende da quantidade de tecido afetado e da profundidade da lesão, que se descreve como de primeiro, de segundo ou de terceiro grau.
• As queimaduras de primeiro grau são as menos graves. A pele queimada torna-se vermelha, dolorida, muito sensível ao tato e úmida ou inchada. A área queimada torna-se branca ao tocá-la ligeiramente, mas não se formam bolhas.
• As queimaduras de segundo grau provocam um dano mais profundo. Formam-se bolhas na pele, cuja base pode ser vermelha ou branca, as quais estão cheias de um líquido claro e espesso. A lesão, dolorosa ao toque, pode tornar-se branca ao tocá-la.
• As queimaduras de terceiro grau provocam uma lesão ainda mais profunda. A superfície cutânea pode estar branca e amolecida ou negra, carbonizada e endurecida. Como a zona queimada pode ter uma coloração pálida, pode-se confundi-la com pele normal nas pessoas de tez clara, embora não se torne branca ao tato. Os glóbulos vermelhos danificados da zona lesionada podem fazer com que a mesma adquira uma cor vermelha intensa.
• Em certos casos, na pele queimada aparecem bolhas e os pêlos desta zona costumam ser facilmente arrancados pela raiz. A área afetada perde a sensibilidade ao toque. Geralmente, as queimaduras de terceiro grau não doem, porque os terminais nervosos da pele ficam destruídos.
Estágios da queimadura
Métodos de avaliações
• Diversos métodos são empregados para estimar a SCT afetada pelas queimaduras; dentre eles estão as regras dos noves, o método de Lund e Browder e o método de Palma. Esses métodos ajudam a equipe de tratamento e transferência do paciente para um centro de queimados.
Regra dos Noves
Um método comum, a regra dos Noves, é uma maneira rápida para estimar a extensão das queimaduras em adultos. O sistema divide o corpo em múltiplos de nove. A soma total dessas partes é igual à área de superfície corporal total e é uma importante medida na gravidade da lesão (Shukla & Sheridan 2008).
Método de Lund e Browder
Um método mais exato para estimar a extensão de uma queimadura é o método de Lund e Browder, o qual reconhece o percentual da área de superfície de várias regiões anatômicas, principalmente da cabeça e das pernas, à medida que se relaciona com a idade do paciente. Ao dividir o corpo em áreas muito pequenas e fornecer uma estimativa da proporção da SCT ocupada por cada parte do corpo, podemos obter uma estimativa confiável da SCT queimada. A avaliação inicial é feita na chegada do paciente ao hospital e é revisada dentro das primeiras 72 h, porque a demarcação da ferida e sua profundidade se apresentam com maior clareza nesse momento.
MÉTODO DA PALMA
Nos pacientes com queimaduras espalhadas ou para uma rápida avaliação pré-hospitalar, o método da palma pode ser empregado para estimar a extensão das queimaduras. O tamanho da palma do paciente, não incluindo a área da superfície dos dedos, comporta aproximadamente 1% da SCT. A palma do paciente sem os dedos equivale a 0,5% da SCT e serve como uma medida geral para todos os grupos etários (Shukla & Sheridan, 2008).
Atendimento ambulatorial
• Pequenos queimados;
• Médio queimados com condição de realizar cuidados e curativos no domicilio
Atendimento hospitalar
• Grandes queimados;
• Médios queimados sem condições de cuidados domiciliares;
• Idosos ou crianças em idade tenra;
• Queimaduras da face e pescoço;
• Queimaduras incapacitantes;
• Queimaduras graves de períneo;
• Lesão por inalação.
Inicio do atendimento
• A primeira preocupação da equipe é com a sua segurança, que se aplica em qualquer situação, mas devendo ser reforçada ao atender vitimas de queimaduras em ambientes hostis. Cuidados com as chamas, os gases tóxicos, a fumaça e o risco de explosão ou desabamento.
• Realizar ABC
• Realizar escala de Glasgow
Interrupção da queimadura: é o segundo passo no atendimento à vítima e deve ser feito na seguinte sequencia:
• Extinguir as chamas sobre a vítima ou suas roupas;
• Remover a vítima do ambiente hostil;
• Promover o resfriamento da lesão e de fragmentos de roupas ou substâncias como o asfalto, que estejam aderidos ao corpo do queimado.
• Lavar o local com água corrente em abundância.
Queimaduras que envolvam vias aéreas são graves podendo levar a obstrução das superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir as vias aéreas inferiores, enquanto as produzidas por calor seco atingem apenas as vias aéreas superiores.
Os pacientes vítimas de queimaduras admitidos no Hospital devem triados conforme o protocolo e encaminhados para o tratamento conforme a gravidade do trauma.
Queimaduras pequenas, pacientes estáveis:
Analgesia venosa;
Limpeza das áreas acometidas com clorexidine degermante 2% e soro fisiológico;
Observação: em casos de queimaduras de primeiro grau não estão indicados curativos oclusivos ou uso de pomadas especiais. Orientar hidratação da pele.
Obter preferencialmente acesso venoso periférico e calibroso mesmo em área queimada. Somente na impossibilidade desta, utilizar acesso venoso central.
Sonda vesical de demora para controle de diurese para queimaduras acima de 20% em adultos e 10% em crianças.
MONITORIZAÇÃO
Observar as medidas de isolamento e de lavagem das mãos no contato com cada paciente.
Determinar a extensão e a profundidade das lesões e observar sinais de infecção da ferida logo no primeiro curativo e todos os dias durante o banho do paciente.
Verificar a hemodinâmica do paciente com pressão não invasiva ou pressão intra-arterial em caso de instabilidade hemodinâmica.
Observar a função pulmonar e cardíaca e oximetria de pulso.
Verificar a presença, volume e característica da diurese.
Verificar a função do trato gastrointestinal e estado nutricional.
Avaliar o estado mental e emocional do paciente.
• O conhecimento das circunstâncias que rodearam o acidente é extremamente importante no tratamento da vítima.
• Essa informação poderá obter-se da própria vítima ou por testemunhos do acontecimento.
• Os dados devem incluir:
• Como ocorreu o acidente;
• Quando ocorreu;
• Duração do contato com o agente causal;
• Local (recinto fechado sugere a possibilidade de inalação de fumo e/ ou envenenamento com monóxido de carbono);
• Se houve explosão (sugere a possibilidade de outras lesões).
Alterações Cardiovasculares
A hipovolemia é a consequência imediata da perda de líquidos, resultando em perfusão e aporte diminuído de oxigênio. À medida que a perda de liquido continua e o volume vascular diminui, o débito cardíaco continua a cair e a pressão arterial cai, esse é o inicio de Choque por queimadura. Em resposta, o sistema nervoso simpático libera catecolaminas, resultando em aumento na resistência periférica (vasoconstrição) e o aumento do pulso. A vasoconstrição periférica diminui ainda mais o debito cardíaco.
Alteração Pulmonar
A lesão por inalação é causa principal de morte em vitimas de incêndio e apresenta um impacto significativo sobre a capacidade de sobrevivência de um paciente queimado. A deterioração em pacientes gravemente queimados pode ocorrer sem evidência de uma lesão por inalação de fumaça.
Alterações Hidro-eletrolíticas
O edema é definido como a presença de liquido excessivo nos espaços teciduais (Lund, 1999). Conforme observado nas queimaduras que afetam menos de 25% da ASCT, a perda da Integridade capilar e o deslocamento de liquido é localizado na própria queimadura, resultando em formação de bolha e edema apenas na área da lesão. O edema nas feridas por queimaduras pode ser reduzido evitando liquido excessivo durante o período inicial pós – queimadura, a reanimação além do necessário aumentará a formação de edema no tecido queimado e no não queimado.
Alterações Renais
A alteração renal pode estar alterada em decorrência do volume sanguíneo diminuído, A destruição dos eritrócitos no sitio da lesão resulta hemoglobina livre na urina. Quando a lesão muscular acontece (por exemplo: a partir de uma queimadura elétrica) a mioglobina é liberada a partir das células musculares e excretada pelos rins.
Alterações Termorregulares
A perda da pele também resulta em uma incapacidade de regular a temperatura corporal. Os pacientes com lesões por queimaduras podem, por conseguinte, exibir baixas temperaturas corporais nas primeiras horas depois das lesões.
Alterações Gastrintestinais
Duas complicações gastrintestinais potenciais podem acontecer: o íleo paralítico (ausência da peristalse intestinal) e a úlcera de Curling. A peristalse e os sons abdominais diminuídos são manifestações do íleo paralítico decorrente do trauma da queimadura.
Terapia nutricional
• A terapia nutricional tem grande importância, diminui a taxa de mortalidade, porque melhora a resposta imunológica e A cicatrização da ferida.
• Se a vitima não puder realizar alimentação por via oral, deve-se realizar pela via enteral.
• O início da terapia enteral durante as 6 primeiras horas pós injuria é relatado como seguro e eficiente, revertendo várias das mais importantes alterações metabólicas e hormonais da queimadura.
• Grandes injúrias térmicas induzem aumento acentuado na taxa metabólica basal. Na fase imediata após a queimadura, as necessidades energéticas do paciente queimado se aproximam do limite da reserva fisiológica, excedendo em até duas vezes os níveis calóricos basais exigidos por uma pessoa saudável.
• Pacientes queimados não recebem nutrição adequada:
• Instabilidade hemodinâmica
• Íleo paralítico
• Jejum para procedimentos cirúrgicos e exames diagnósticos.
• Disfagia (queimaduras da face, ingestão química)
• Anorexia e Êmese
• Diarréia
• Mal absorção, medicações, antibióticos, hipoalbuminemia, isquemia intestinal, atrofia da mucosa pelo jejum prolongado.
Infecção e Necrose
• A pele íntegra é a primeira e principal barreira contra a invasão bacteriana, mas em pacientes queimados a pele está destruída. Os tecidos desvitalizados, a presença de proteínas degradadas e a queda no suprimento de oxigênio proporcionam um excelente meio para o desenvolvimento e proliferação de microrganismos patogênicos. Além disso, a obstrução vascular por lesão térmica dos vasos dificulta a chegada de antibióticos e de componentes celulares do sistema imune à área queimada. Os sinais locais de infecção da ferida incluem: coloração enegrecida da área queimada, evolução de uma necrose parcial para uma necrose total, coloração esverdeada do tecido subcutâneo, aparecimento de vesículas em lesões cicatrizadas, descolamento rápido do tecido necrótico e aparecimento de sinais flogísticos (hiperemia e edema) em áreas próximas às queimaduras.
Cuidados importantes com a Queimadura
• Nunca aplicar sal, açúcar, pasta de dente, pomadas ou qualquer outro produto caseiro, pois eles podem complicar a queimadura e dificultar o diagnóstico;
• Não aplicar gelo diretamente sobre o local afetado;
• Evitar pomadas ou remédios naturais, assim como qualquer medicação não preescrita por médicos. Em caso de ingestão de produtos cáusticos ou queimaduras em boca e olhos, lavar o local com bastante água corrente e procurar o pronto-socorro;
• Não tocar a área afetada.
• Não tentar retirar pedaços de roupa grudados na pele. Se necessário, recortar em volta da roupa que está aderida a pele queimada
• Não cobrir a queimadura com algodão.
• História médica pregressa como alergias ou doenças prévias;
• Pesquisar maus tratos nas crianças
• Pesquisar histórias de quedas ou traumas associados
Infecção e Necrose
A pele íntegra é a primeira e principal barreira contra a invasão bacteriana, mas em pacientes queimados a pele está destruída. Os tecidos desvitalizados, a presença de proteínas degradadas e a queda no suprimento de oxigênio proporcionam um excelente meio para o desenvolvimento e proliferação de microrganismos patogênicos. Além disso, a obstrução vascular por lesão térmica dos vasos dificulta a chegada de antibióticos e de componentes celulares do sistema imune à área queimada. Os sinais locais de infecção da ferida incluem: coloração enegrecida da área queimada, evolução de uma necrose parcial para uma necrose total, coloração esverdeada do tecido subcutâneo, aparecimento de vesículas em lesões cicatrizadas, descolamento rápido do tecido necrótico e aparecimento de sinais flogísticos (hiperemia e edema) em áreas próximas às queimaduras.
Tratamentos das Lesões
• Escarotomias: São cortes a nível da pele, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objetivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolêmica em que existe um grande edema.
• Fasciotomias: São cortes a nível da pele que vão até ao músculo, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objetivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolêmica em que existe um grande edema.
• Desbridamento: Este procedimento deve ser realizado precocemente de modo a acelerar o processo de cicatrização, minimizando as sequelas funcionais e estéticas. Consiste na limpeza dos tecidos desvitalizados.
Desbridamento autolítico
• Ocorre naturalmente em todas as feridas onde existe um processo altamente seletivo que envolve células (ex: macrófagos) que liquidificam e separam espontaneamente o tecido necrótico do tecido saudável.
• Desbridamento mecânico: É um método que remove fisicamente os detritos da queimadura. Pode ser feito através da raspagem com uma compressa úmida, pinça, tesoura.
• Enxerto: Procedimento realizado sempre que não existe uma epitelização espontânea da área afetada. Podem ser realizados em “placa”, isto é, com a pele inteira tal como foi retirada da zona doadora e aplicado diretamente sobre a área queimada, (geralmente utilizado nas mãos, face e região cervical, áreas mais visíveis). Pode ser feito também em quando existe pouca pele disponível para recolha.
Antibioticoterapia
Iniciar o uso de antibióticos sistêmicos na suspeita de infecção sugerida pelos achados clínicos, características da ferida e exames complementares.
Na presença de infecção, escolher o antibiótico após a coleta dos exames, enquanto os resultados não estiverem disponíveis:
Dentro das primeiras 72 horas da admissão, iniciar com cobertura para micro-organismos gram positivo.
Após o 3 dia de internação, iniciar a cobertura para micro-organismo gram negativo.
Tratamento da dor
Utilizar preferencialmente os opióides, sendo a morfina a droga mais utilizada, podendo ser administrada mais frequentemente de maneira intermitente e em algumas situações de forma contínua em bomba de infusão.
• Tratamento hiperbárico adjuvante observa-se redução no tempo de cicatrização e melhor aspecto das lesões; mantendo a integridade microvascular, minimizando o edema e promovendo essencial substrato necessário à vitalidade dos tecidos.
Lembrando que
• As queimaduras extensas são consideradas feridas com alto risco de desenvolver tétano. A profilaxia do tétano deverá ser feita em todos os pacientes queimados, principalmente naqueles com lesões profundas com importante comprometimento isquêmico tecidual, sem vacinação ou com vacinação incompleta ou desconhecida.
• Nos pacientes que nunca foram vacinados, ignoram ou cuja última dose de reforço tenha sido feita há mais de 10 anos, deve-se iniciar vacinação com toxóide tetânico e prescrever imunoglobulina antitetânica na dose de 250 a 500 U IM.
Malhas Compressivas
• Existem peças em malha compressiva desenvolvidas especialmente para beneficiar a saúde dos usuários ou também por questões estéticas, mas nos dois casos os benefícios à saúde são muitos. Na linha de produtos para saúde, existem as peças feitas para serem usados no período de recuperação de algumas cirurgias, como mastectomia, lipoaspiração, ou mesmo queimaduras.
SULFADIAZINA DE PRATA
• É uma pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1%.
• Pode ser associada: nitrato de cério, acidohialurônico.
• Mecanismo de ação:
• Prata: confere características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais, provoca precipitação proteica e age diretamente na membrana citoplasmática bacteriana.
• Modo de usar:
• Frequência de troca é recomendada
• a cada 12 horas.
HIDROGEL
• Composição: carboximetilcelulose + propilenoglico + água (70 a 90%)
• Ação: debridamento autolitico/ remove crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas.
• Forma de apresentação: Amorfo e placa
HIDROCOLÓIDE
• Composição: carboximetilcelulose + gelatina + pectina.
• Forma de apresentação: amorfo e placa
• Ação: é hidrofílico, absorve o exsudato da ferida, formando um gel viscoso e coloidal que irá manter a umidade da ferida.
ALOE VERA – BABOSA
• Trata-se de curativo não aderente com aloe Vera. É empregado como gaze não aderente.
• Pode ser utilizado in natura.
• É indicado: queimaduras de primeiro e segundo grau, ulcerações refratárias, dermatite de contato periostomia.
• Modo de usar: Frequência de troca 12 à 24 horas.
REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA
• Cateterizar preferencialmente a veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial:
• Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/% superfície corporal queimada, de Ringer com lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura;
Formula de Parkland
Salgadão
• Administrar Ringer lactato ou soro fisiológico intravenoso, 2.000 mL em adultos e 20 mL/kg para crianças, preferencialmente através de uma ou duas veias periféricas grossas. O Ringer lactato é o mais utilizado para reposição hídrica nas primeiras 24 horas, porque é semelhante ao líquido intravascular. Podemos utilizar a solução hipertônica a 7,5% de cloreto de sódio nos pacientes que chegam em choque e que não respondem ao uso de 2.000 mL de Ringer lactato. A solução de cloreto de sódio a 7,5% é constituída por 35 mL de NaCl a 20% e 65 mL de soro fisiológico, fazendo-se, assim, 100 mL de uma solução hipertônica a 7,5% de cloreto de sódio, popularmente conhecida como “salgadão“.
NECESSIDADES HUMANAS BÁSICAS
• NHB São estados de tensão consciente ou inconsciente, resultantes dos desequilíbrios hemodinâmicos dos fenômenos vitais.
• Segundo Wanda Horta classificam-se em necessidades psicossociais e psicológicas
TABELAS TERMINAR
• Cuidados Locais
• Profilaxia do tétano.
• Aplicação de compressas úmidas com soro fisiológico até alívio da dor.
• Remoção de contaminantes
• Verificar queimaduras de vias aéreas superiores, principalmente em pacientes com queimaduras de face.
• Verificar lesões de córnea;
• Resfriar agentes aderentes (ex. piche) com água corrente, mas não tentar a remoção imediata;
• Em casos de queimaduras por agentes químicos, irrigar abundantemente com água corrente de baixo fluxo (após retirar o excesso do agente químico em pó, se for o caso), por pelo menos 20 a 30 minutos. Não aplicar agentes neutralizantes, pois a reação é exotérmica, podendo agravar a queimadura;
• Após a limpeza das lesões, os curativos deverão ser confeccionados.
• Queimaduras em áreas especiais
• Geralmente, um paciente com queimadura de face necessita de, no mínimo, 48 horas de internação hospitalar para observação. As primeiras horas são cruciais, visto que os pacientes podem desenvolver edema intenso da face (pela intensa vascularização), o que compromete as vias aéreas superiores e pode instalar um quadro de insuficiência respiratória aguda. O local de ocorrência e o agente causal são relevantes para avaliar o risco de comprometimento das vias aéreas. Na suspeita de lesão por inalação, o paciente deverá ser monitorado rigorosamente. É importantíssima a avaliação do envolvimento do trato respiratório, posto que é um grande determinante na mortalidade.O tratamento cirúrgico também é recomendado para queimaduras de espessura parcial ou total de face, as quais não cicatrizaram após um período de duas a três semanas. As complicações das queimaduras faciais podem ser infecção, retrações cicatriciais e comprometimento das estruturas da face, como pálpebras, nariz e lábios.
• Fase de reparação aguda
• A fase aguda do tratamento começa no final da fase de reanimação até à cicatrização das lesões, sendo a sua duração variável. Se tratar de uma lesão de espessura parcial, a fase aguda prolonga-se por 10 a 20 dias; se a queimadura for uma lesão de espessura total, numa grande porcentagem do corpo, exigindo enxertos de pele, a fase aguda poderá durar meses.
• Durante a fase aguda, há dois princípios orientadores a respeitar: tratamento das lesões da queimadura, e evitar, detectar e tratar as complicações. As complicações mais comuns são: infecção (septicemia e pneumonia), doença renal e falência cardíaca.
• Fase de Reabilitação
• A reabilitação como 3ª fase inicia-se quando a queimadura está reduzida a menos de 20% da área da superfície corporal e o doente seja capaz de assumir uma parte dos cuidados.
• No entanto é uma preocupação a ter desde o dia do internamento.
• Os princípios do internamento visam à recuperação funcional e cosmética e a recuperação de um lugar produtivo na sociedade por parte do doente. A reabilitação prolonga-se até que o doente atinja um nível máximo de ajustamento emocional e físico.
•
Tratamentos das Lesões
d
• Escarotomias: São cortes a nível da pele, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objetivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolêmica em que existe um grande edema.
• Fasciotomias: São cortes a nível da pele que vão até ao músculo, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objetivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolêmica em que existe um grande edema.
• Desbridamento: Este procedimento deve ser realizado precocemente de modo a acelerar o processo de cicatrização, minimizando as sequelas funcionais e estéticas. Consiste na limpeza dos tecidos desvitalizados.
• Desbridamento autolítico
• Ocorre naturalmente em todas as feridas onde existe um processo altamente seletivo que envolve células (ex: macrófagos) que liquidificam e separam espontaneamente o tecido necrótico do tecido saudável.
• Desbridamento mecânico: É um método que remove fisicamente os detritos da queimadura. Pode ser feito através da raspagem com uma compressa úmida, pinça, tesoura.
• Enxerto: Procedimento realizado sempre que não existe uma epitelização espontânea da área afetada. Podem ser realizados em “placa”, isto é, com a pele inteira tal como foi retirada da zona doadora e aplicado diretamente sobre a área queimada, (geralmente utilizado nas mãos, face e região cervical, áreas mais visíveis). Pode ser feito também em quando existe pouca pele disponível para recolha.
• Tratamento Hiperbárico
• Tratamento hiperbárico adjuvante observa-se redução no tempo de cicatrização e melhor aspecto das lesões; mantendo a integridade microvascular, minimizando o edema e promovendo essencial substrato necessário à vitalidade dos tecidos.
• Lembrando que
• As queimaduras extensas são consideradas feridas com alto risco de desenvolver tétano. A profilaxia do tétano deverá ser feita em todos os pacientes queimados, principalmente naqueles com lesões profundas com importante comprometimento isquêmico tecidual, sem vacinação ou com vacinação incompleta ou desconhecida.
• Nos pacientes que nunca foram vacinados, ignoram ou cuja última dose de reforço tenha sido feita há mais de 10 anos, deve-se iniciar vacinação com toxóide tetânico e prescrever imunoglobulina antitetânica na dose de 250 a 500 U IM.
• Malhas Compressivas
• Existem peças em malha compressiva desenvolvidas especialmente para beneficiar a saúde dos usuários ou também por questões estéticas, mas nos dois casos os benefícios à saúde são muitos. Na linha de produtos para saúde, existem as peças feitas para serem usados no período de recuperação de algumas cirurgias, como mastectomia, lipoaspiração, ou mesmo queimaduras.
• Tipos de Curativo
• SULFADIAZINA DE PRATA
• É uma pomada hidrofílica, composta por sulfadiazina de prata a 1%.
• Pode ser associada: nitrato de cério, acidohialurônico.
• Mecanismo de ação:
• Prata: confere características bactericidas imediatas e bacteriostáticas residuais, provoca precipitação proteica e age diretamente na membrana citoplasmática bacteriana.
• Modo de usar:
• Frequência de troca é recomendada
• a cada 12 horas.
• HIDROGEL
• Composição: carboximetilcelulose + propilenoglico + água (70 a 90%)
• Ação: debridamento autolitico/ remove crostas e tecidos desvitalizados em feridas abertas.
• Forma de apresentação: Amorfo e placa
• HIDROCOLÓIDE
• Composição: carboximetilcelulose + gelatina + pectina.
• Forma de apresentação: amorfo e placa
• Ação: é hidrofílico, absorve o exsudato da ferida, formando um gel viscoso e coloidal que irá manter a umidade da ferida.
• ALOE VERA – BABOSA
• Trata-se de curativo não aderente com aloe Vera. É empregado como gaze não aderente.
• Pode ser utilizado in natura.
• É indicado: queimaduras de primeiro e segundo grau, ulcerações refratárias, dermatite de contato periostomia.
• Modo de usar: Frequência de troca 12 à 24 horas.
• REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA
• Cateterizar preferencialmente a veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial:
• Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/% superfície corporal queimada, de Ringer com lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura;
• Formula de Parkland
• Salgadão
• Administrar Ringer lactato ou soro fisiológico intravenoso, 2.000 mL em adultos e 20 mL/kg para crianças, preferencialmente através de uma ou duas veias periféricas grossas. O Ringer lactato é o mais utilizado para reposição hídrica nas primeiras 24 horas, porque é semelhante ao líquido intravascular. Podemos utilizar a solução hipertônica a 7,5% de cloreto de sódio nos pacientes que chegam em choque e que não respondem ao uso de 2.000 mL de Ringer lactato. A solução de cloreto de sódio a 7,5% é constituída por 35 mL de NaCl a 20% e 65 mL de soro fisiológico, fazendo-se, assim, 100 mL de uma solução hipertônica a 7,5% de cloreto de sódio, popularmente conhecida como “salgadão“.
